经典案例

保险公司以超载、非医保用药拒赔,法院这样判!

【案情回放】

2011117日清晨,孙某驾驶重型厢式货车行至320国道桐庐县某镇某路口时,与徐某驾驶的电动二轮摩托车发生碰撞,致使徐某重伤、两车受损。经交警部门认定,孙某负事故主要责任,徐某负次要责任。

事故发生后,徐某累计住院治疗140天。经司法鉴定,其颅脑损伤导致右上肢肌力2级、右下肢肌力3级,并遗留器质性智能损害(中度),分别构成两项三级、一项四级及一项十级伤残。徐某生活自理能力基本丧失,被评定为完全护理依赖。

徐某系杭州某服饰公司员工,收入来源为非农。在扣除前序判决已赔付部分后,徐某再次诉至法院,要求赔偿医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等各项损失共计131万余元。涉案肇事车辆挂靠于某汽车运输公司名下,并在保险公司投保了交强险及50万元商业三者险。

【法院审理】

法院审理认为,机动车发生交通事故造成损害的,应先由承保交强险的保险公司在责任限额内予以赔偿;不足部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险合同赔偿;仍有不足的,由侵权人按过错比例承担。

关于赔偿标准,鉴于徐某事故前在城镇工作且收入来源于非农,法院支持其残疾赔偿金按城镇标准计算。综合其伤残等级及过错程度,法院酌定精神损害抚慰金为30000元。经核算,法院最终确认徐某的各项损失合计1287546.12元(含医疗费、护理费、残疾赔偿金等)。

关于保险公司提出的“分项赔偿、扣除非医保用药”及“车辆超载不符合技术标准属拒赔情形”的抗辩,法院认为:前者有违交强险立法目的和公平原则;后者因保险公司未能提供相应免责条款证明,且根据保险法规定,即便存在超载情形,保险公司亦不得据此免除保险责任。故对上述抗辩,法院均不予采纳。

关于责任承担,法院确定交强险赔偿不足部分由孙某承担70%的赔偿责任。因孙某与某汽车运输公司存在挂靠关系,二者应承担连带赔偿责任。

因此,法院依法作出如下判决:保险公司在交强险责任限额内赔偿徐某精神损害抚慰金19117.33元;孙某与某汽车运输公司连带赔偿徐某精神损害抚慰金10882.67元;保险公司在商业三者险责任限额内赔偿徐某500000元;徐某其余损失合计1257546.12元,由孙某与某汽车运输公司连带承担70%的赔偿责任(即880282.29元)。扣除保险公司已赔及孙某已付部分,孙某与某汽车运输公司尚需连带赔偿325282.29元。

【法条链接】

《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条:机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分,按照下列规定承担赔偿责任:(一)机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任。(二)机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故,非机动车驾驶人、行人没有过错的,由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的,根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任;机动车一方没有过错的,承担不超过10%的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的,机动车一方不承担赔偿责任。

《中华人民共和国侵权责任法》第十六条:侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条:以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害,属于该机动车一方责任,当事人请求由挂靠人和被挂靠人承担连带责任的,人民法院应予支持。

【汉济律师提醒】

保险公司以扣除非医保用药、分项限额赔偿、车辆超载、车辆不符合技术标准等理由拒赔的,若未履行免责条款明确提示说明义务、无有效免责合同依据,法院有权驳回其拒赔主张,受害人可依法拒绝不合理免赔要求,足额主张损失赔偿。